Л. Т. Ахмеджанова1, В. В. Захаров1, Е. А. Дроздова2, С.А Джуккаева1, А. И. Исайкин1, О. Н. Воскресенская1, З. В. Cурнина3

1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва

2ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода», Нижний Новгород

3ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М. М. Краснова» Минобрнауки России, Москва

РЕЗЮМЕ

Инфекция COVID‑19 ассоциирована с множеством неврологических осложнений, одним из которых является острая аутоиммунная полиневропатия, или синдром Гийена–Барре.

Целью исследования. Анализ клинических симптомов, электрофизиологических показателей и оценка эффективности терапии синдрома Гийена–Барре, ассоциированного с вирусной инфекцией SARS‑CoV‑2. Также исследовалась взаимосвязь тяжести ранее перенесенной инфекции COVID‑19 с выраженностью поражения периферической нервной системы. В статье представлены три клинических случая с разными патофизиологическими вариантами заболевания.

Методы исследования. Всем пациентам проводились электронейромиография, люмбальная пункция, лабораторные анализы. В одном случае пациентке проведена конфокальная микроскопия роговицы для оценки состояния роговичных нервных волокон.

Выводы. При своевременной диагностике и лечении синдрома Гийена–Барре, ассоциированного с вирусом SARS‑CoV‑2, наблюдается хорошее восстановление неврологических нарушений, несмотря на тяжесть самой вирусной инфекции.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: синдром Гийена–Барре, SARS‑CoV‑2, COVID‑19, полиневропатия, плазмаферез, электромиография, конфокальная микроскопия роговицы.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2 (analysis of clinical cases)

L. T. Akhmedzhanova1, V. V. Zakharov1, E. A. Drozdova2, S. A. Dzhukkaeva1, A. I. Isaikin1,

O. N. Voskresenskaya1, Z. V. Surnina3

1I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia 2City Hospital No. 13 of the Avtozavodsky District of Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod, Russia 3Research Institute of Eye Diseases n.a. M. M. Krasnov, Moscow, Russia

SUMMARY

COVID‑19 infection is associated with many neurological complications, one of which is acute autoimmune polyneuropathy or Guillain‑Barré syndrome. The aim of this study. To analyze clinical symptoms, electrophysiological parameters, and evaluate the efficacy of therapy for Guillain‑Barré syndrome associated with SARS‑CoV‑2 viral infection. The relationship between the severity of a previous COVID‑19 infection and the severity of damage to the peripheral nervous system was also studied. The article presents three clinical cases with different pathophysiological variants of the disease. Methods of research. All patients underwent electroneuromyography, lumbar puncture, laboratory tests. In one case, the patient underwent confocal microscopy of the cornea to assess the condition of the corneal nerve fibers.

Conclusions. With timely diagnosis and treatment of Guillain‑Barré syndrome associated with SARS‑CoV‑2 virus, a good recovery of neurological disorders is observed, despite the severity of the viral infection itself.

KEYWORDS: Guillain‑Barré syndrome, SARS‑CoV‑2, COVID‑19, polyneuropathy, plasmapheresis, electromyography, corneal confocal microscopy.

CONFLICT OF INTEREST. The authors declare no conflict of interest.

Актуальность проблемы

В 2020 году мир столкнулся с пандемией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, приводящей к развитию тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома. К настоящему времени известны основные патогенетические механизмы развития как самой вирусной инфекции, так и ее осложне- ний со стороны различных органов и систем, в том числе периферической нервной системы.

Синдром Гийена–Барре (СГБ) представляет собой самую частую причину острого вялого паралича; еже- годно в мире регистрируется около 100 тысяч пациентов с СГБ [1]. Его развитию часто предшествуют различные инфекционные агенты: Campylobacter jejuni – 32 %, ци- томегаловирусная инфекция – 13 %, вирус Эпштейна- Барр – 10 % [2], вирус Зика [3], MERS [4] и SARS-CoV-1 [5].

За 2020–2021 годы зарегистрирован новый всплеск данного заболевания у лиц, перенесших инфекцию COVID-19 [6].

Взаимосвязь между вирусом SARS-CоV-2 и СГБ подтверж- дается анамнестическими данными: развитием мышечной сла- бости через 2–3 недели от начала COVID-19, а также результа- тами лабораторных анализов, свидетельствующими о наличии инфекции. Наиболее частым вариантом СГБ, ассоциированного с SARS-CoV-2, является ОВДП (75 %), реже – ОМАН (11 %) и ОМСАН (7 %) [6]. Помимо классических проявлений СГБ у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, возможно развитие синдрома Миллера-Фишера (СМФ), который характеризуется офтальмоплегией, атаксией и арефлексией [7, 8].

Описание клинических случаев

Представляем три клинических наблюдения пациентов с СГБ, ассоциированным с COVID-19 (табл. 1).

Пациентка Ю., 66 лет, поступила с жалобами на сла- бость в мышцах рук и ног и онемение в ногах. Из анамнеза известно, что около месяца назад пациентка заболела

Таблица1

Клиническая характеристика и лечение пациентов

Примечание: ЦСЖ – цереброспинальная жидкость.

Примечание: СРВ – скорость распространения возбуждения; N – норма.

инфекцией, вызванной SARS-CoV-2 (подтвержденной ПЦР). Течение заболевания было среднетяжелым, ослож- ненным двусторонней полисегментарной пневмонией. Через 20 дней от начала заболевания у пациентки по- явилось онемение в подошвах, позже – жжение в стопах и нижней трети голеней, а через 2 дня – быстро нарас- тающая слабость в ногах, ухудшение походки, онемение и слабость в мышцах рук. В неврологическом статусе: периферический тетрапарез со снижением мышечной силы в стопах до 3 баллов слева и 2 баллов справа, прок- симально около 4 баллов, в мышцах кистей – до 4 баллов, асимметричное снижение коленных и ахилловых реф- лексов, D > S, в руках – сухожильные рефлексы средней живости. Нарушения поверхностной чувствительности по полиневропатическому типу.

Данные лабораторных анализов: ЦСЖ: 8 клеток в 3 мкл, общий белок 0,3 г/л, реакция Панди «+». Посев ликвора без роста. ПЦР на цитомегаловирус, вирус Эпштейна- Барр, вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, туберкулез, токсоплазмоз, энтеровирус – отрицательный.

В течение последующих нескольких дней отмечена отрицательная динамика в виде нарастания мышечной слабости в ногах до 1–2 баллов, в кистях – до 3 баллов, усугубления чувствительных нарушений, уровень которых на ногах поднялся до середины бедра, а на руках – до уров- ня локтя. Присоединились выраженные расстройства глубокой чувствительности, а также тазовые нарушения в виде задержки самостоятельного мочеиспускания, что потребовало ритмичной катетеризации.

При ЭНМГ-исследовании: смешанный аксонально- демиелинизирующий характер поражения двигательных и чувствительных волокон нервов рук и ног (табл. 2).

Пациентке был поставлен диагноз «синдром Гийе- на–Барре, ассоциированный с инфекцией SARS-CoV-2». Назначен плазмаферез, на фоне которого в течение 2 дней отмечалось дальнейшее прогрессирование заболевания с присоединением бульбарного синдрома. После третьего сеанса нарастание симптомов прекратилось. Всего было проведено пять сеансов плазмафереза с общим объемом удаленной плазмы около 5000 мл. На фоне лечения отме- чены быстрый регресс бульбарных и тазовых нарушений, постепенное нарастание мышечной силы в руках и ногах, уменьшение чувствительных расстройств. При осмотре пациентки через 3 месяца сохранялись жалобы на незна- чительное онемение пальцев кистей, стоп, утомляемость в ногах при ходьбе. Двигательная активность восстанови-

лась полностью, пациентка независима в быту. Ежедневно проходит не менее 4–5 км по улице без вспомогательных приспособлений.

Пациентка Е., 49 лет, поступила в Клинику нервных болезней имени А. Я. Кожевникова с жалобами на слабость в ногах, слабость и неловкость в кистях, трудности при ис- пользовании столовыми приборами, онемение по передней поверхности бедер с двух сторон, нарастающее в ночное время, онемение в стопах. Из анамнеза известно, что через 17 дней после перенесенной инфекции COVID-19 (лег- кого течения, 14 % поражения легких, по результатам КТ грудной клетки) пациентка стала отмечать трудности при подъме со стула, кровати, ходьбе по ступенькам; при этом требовалась дополнительная опора на руки. Далее появи- лось ощущение тяжести в стопах при ходьбе. Через 3–4 дня присоединилось интенсивное ощущение жжения, горения по передней поверхности бедер, передне-латеральной по- верхности голени и стоп с двух сторон интенсивностью 7–8 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Данные неприятные ощущения значительно нарастали в ночное время и уменьшалось к утру. В последующие дни присо- единились слабость в руках, а также снижение чувствитель- ности в кистях, трудности при распознавании предметов на ощупь. Пациентка находилась дома, вызывала на дом врачей, которые рекомендовали нейрометаболическую те- рапию. В течение последующего месяца выраженность двигательных и чувствительных расстройств в руках и ногах сохранялась на одном уровне, а через 1,5 месяца от начала заболевания пациентка отметила положительную динамику в виде постепенного нарастания силы в руках и ногах, стала передвигаться с помощью ходунков.

При поступлении в Клинику нервных болезней имени А. Я. Кожевникова в неврологическом статусе: перифериче- ский тетрапарез в виде снижения мышечной силы в дисталь- ных отделах рук до 3,5–4,0 балла, в проксимальных отделах ног – до 3,5–4,0 балла, в дистальных отделах ног – до 3,0 балла с двух сторон. Мышечная гипотония в ногах. Гипо- трофии мышц ног. Сухожильные рефлексы с рук снижены, с ног отсутствуют. Нарушение поверхностной чувствитель- ности в виде гиперестезии, гипералгезия в кистях и ногах с уровня средней трети голени с двух сторон. Глубокая чувствительность снижена в ногах: с уровня большого паль- ца слева – 6 баллов, с уровня большого пальца справа – 4 балла. Координаторные пробы: пальценосовую выполняет удовлетворительно, пяточно-коленную невозможно оценить из-за мышечной слабости. Сенситивная атаксия.

Таблица 3

ЭНМГ двигательных волокон периферических нервов

Примечание: СРВ – скорость распространения возбуждения; N – норма.

Данные лабораторных анализов: клинический анализ кро- ви, общий анализ мочи без патологии. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок 9 мг/л (N 0–5). Качественный тест на определение IgG к вирусу SARS-CoV-2–1,505 (0,0–0,9). Анализ СМЖ: бесцветная, белок 0,49 г/л (N 0,22–0,33 г/л,) цитоз – 2 кл в мм3. Анализ ликвора методом ПЦР на опре- деление РНК вируса SARS-CoV-2 – отрицательный. Анти-

Таблица 4

ЭНМГ чувствительных волокон периферических нервов

тела к ганглиозидам (GM1; GM2–GM3–GM4; GD 1a, GD 1b, GD 2–GD 3, GT1a, GT1b, GQ1b, сульфатиды) – отрицательно. ЭНМГ-исследование: во всех исследованных дви- гательных волокнах периферических нервов выявлены аксональный характер поражения, больше выраженный в нижних конечностях, а также выпадение F-волны, что свидетельствует о демиелинизации проксимальных отде- лов нервных волокон. Грубое поражение чувствительных

волокон нервов на ногах (табл. 3, 4).

Таким образом, пациентке был установлен клиниче- ский диагноз «синдром Гийена – Барре, ассоциирован- ный с SARS-CoV-2». Патогенетическая терапия пациентке не проводилась в связи с давним сроком от начала заболе- вания и спонтанной положительной динамикой в течение последних 2 месяцев. Для купирования невропатической боли пациентке был назначен габапентин 1200 мг в день с положительным эффектом.

Пациентке также в связи с выраженным болевым не- вропатическим синдромом была проведена конфокальная микроскопия роговицы (КМР) – метод, который позволяет оценить состояние тонких нервных волокон роговицы. Результат: увеличенное количество клеток Лангерганса. Измененная форма нервных волокон роговицы, выраженное

Примечание: СРВ – скорость распространения возбуждения; N – норма.

уменьшение их количества, местами невромы. Увеличенное количество клеток Лангенгарса может свидетельствовать о наличии воспаления, предположительно, вирусной этио- логии, а также выраженные изменения хода и структуры нервных волокон роговицы (НВР), местами множественные невромы. Глубжележащие слои без особенностей (см. рис.). Пациентка была осмотрена в динамике через 2 месяца.

В неврологическом статусе отмечалась несомненная по- ложительная динамика в виде нарастания силы в мыш- цах рук до 4,5–5,0 балла и ног в проксимальных отделах до 3,5–4,0 балла, дистально – до 4,0 балла. Сохранялось нарушение поверхностной чувствительности в ногах в виде гипералгезии с уровня средней трети голени с двух сторон, в руках нарушения чувствительности регрессировали. При ЭНМГ-исследовании отмечалась положительная динамика в виде восстановления показателей амплитуд М- и S-ответов, появление F-волны (60 % выпадений, полифа- зия) по двигательным и чувствительными периферическим волокнам нервов рук. Сохранялось снижение амплитуд М- и S-ответов, выпадение F-волн по периферическим волокнам нервов ног.

Рисунок. Результаты конфокальной микроскопии роговицы

Примечание: СРВ – скорость распространения возбуждения; N – норма.

Таблица 6

ЭНМГ чувствительных волокон периферических нервов

Примечание: СРВ – скорость распространения возбуждения; N – норма.

Больной В., 24 года, поступил в Клинику нервных бо- лезней имени А. Я. Кожевникова с жалобами на стойкое онемение пальцев кистей и стоп с двух сторон, нарушение мелкой моторики рук, нарушение координации движений, боли в икроножных мышцах. Из анамнеза известно, что через 2 недели после симптомов вирусной инфекции (лег- кое недомогание, слабость, субфебрильная температура) возникло стойкое онемение пальцев кистей с двух сторон. Через 2 дня присоединились онемение стоп, повышенная потливость, потеря обоняния. Спустя 2 недели пациент отметил появление высокоинтенсивных болей в спине, иррадиирущих в стопы, также нарушение чувствитель- ности стоп, нарастание неустойчивости при закрывании глаз, шаткость при ходьбе, нарушение мелкой моторики кистей, слабость в сгибателях пальцев кистей с двух сторон. Данная симптоматика развивалась постепенно в течение 4 недель. Через 1,5 месяца после начала заболевания при проведении анализа на определение антител IgG к штамму SARS-CoV-2 был выявлен повышенный титр (43,18 ЕД/мл). В неврологическом статусе: аносмия, перифериче- ский верхний парапарез в виде снижения мышечной силы в дистальных отделах рук до 3,5–4,0 балла. Сухожильные рефлексы с рук снижены, с ног: коленный снижен, ахил- лов – abs. Нарушение поверхностной чувствительности в виде гипестезии с нижней трети предплечья с двух сто- рон, дизестезии с верхней трети голеней с двух сторон. Глубокая чувствительность снижена в ногах: вибрационная чувствительность с уровня кистей с двух сторон снижена до 4,0 балла, с уровня подвздошных остей и ниже с двух сторон – 0,0 балла. Координаторные пробы положитель- ные (вследствие сенситивной атаксии). В позе Ромберга неустойчив с закрытыми глазами. Сенситивная атаксия.

Тазовые функции контролирует.

Данные лабораторных анализов: клинический ана- лиз крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи без патологии. Анализ СМЖ: бесцветная, белок 0,43 г/л, цитоз 5 кл в мм3. Анализ ликвора методом ПЦР на определение РНК вируса SARS-CoV-2 – отрицательный.

Исследование ВИЧ, HBsAg, HCV, КСР, сифилис, вирус простого герпеса I и II типа – отрицательно.

ЭНМГ-исследование: выявляется поражение двига- тельных волокон локтевых нервов по типу миелинопатии, смешанный аксонально-демиелинизирующий характер поражения двигательных нервных волокон ног. Грубое пора- жение чувствительных волокон нервов на ногах (табл. 5, 6). Пациенту был поставлен диагноз «синдром Гийена– Барре, ассоциированный с инфекцией SARS-CoV-2». Про- веден плазмаферез с общим объемом удаленной плазмы 8400 мл. На фоне лечения отмечено уменьшение чувстви- тельных расстройств, улучшение мелкой моторики рук. В неврологическом статусе: сила в мышцах кистей – 4,5 балла, во всех остальных группах мышц – 5,0 балла. По- верхностная чувствительность: выявляется дизестезия с верхней трети голеней с двух сторон. Вибрационная чувствительность: с уровня кистей в норме, с уровня под-

вздошных остей – до 4,0 балла, ниже – 2,0 балла.

Обсуждение

В представленных случаях у пациентов в период 17–20 дней от начала инфекции, вызванной SARS-CoV-2, наблюдалось развитие острого восходящего тетрапареза и чувствительных нарушений, сопровождавшихся в двух случаях невропатическим болевым синдромом. Интервал между появлением симптомов COVID-19 и развитием СГБ, по данным представленных в литературе случаев, состав- ляет от 8 до 24 дней [9]. Анамнестические и лабораторные данные у пациентов позволили исключить вторичный характер острой полиневропатии, поэтому наиболее ве- роятным диагнозом, с учетом провоцирующего фактора в виде инфекции SARS-CoV-2, является СГБ.

СГБ на фоне COVID-19 дебютирует чаще с сенсорных нарушений (72,2 %) c последующим развитием нижнего парапареза или тетрапареза (65,2 %) так же, как и у пред- ставленных нами пациентов [10]. В литературе описаны случаи с вовлечением краниальных нервов (обонятель- ного, лицевого, глазодвигательного) [11, 12]. У одной пациентки также наблюдались симптомы вовлечения краниальных нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного).

Известно, что наиболее тяжелым осложнением СГБ является развитие дыхательной недостаточности. Дыха- тельная недостаточность наблюдалась у 1/3 пациентов с СГБ, ассоциированного с SARS-CoV-2 [10, 13]. В одном из представленных нами клинических случаев также от- мечались выраженные дыхательных нарушения, потребо- вавшие ИВЛ. Автономная дисфункция у пациентов с СГБ на фоне COVID-19 регистрировалась редко (16,7 %) [10].

У одного из наших пациентов наблюдались автономные нарушения в виде невозможности произвольного мочеи- спускания, требующие ритмичной катетеризации. Тазовые нарушения быстро регрессировали на фоне патогенети- ческого лечения.

Особенностью СГБ, ассоциированного с SARS-CoV-2, является то, у пациентов дыхательная недостаточность может быть вызвана не только слабостью дыхательных мышц вследствие аутоиммунной атаки нервов, но и ос- ложнениями самой коронавирусной инфекции. У 40,5 % пациентов с СГБ после COVID-19 наблюдалось более длительное нахождение в отделении интенсивной тера- пии в сравнении с пациентами с СГБ, ассоциированным с другими причинами. Также выявлена зависимость между тяжестью СГБ и COVID-19 [1].

Ведущую роль в патогенезе развития СГБ, в том числе на фоне инфекции SARS-CoV-2, играет «молекулярная мимикрия», которая относится к перекрестной реакции природных иммуноглобулинов, образующихся в ответ на бактериальный или вирусный антиген, в том числе на SARS-CoV-2, со специфическими белками миелина, ак- сона или нервно-мышечного соединения. В пользу данного механизма свидетельствует и быстрый положительный ответ на фоне патогенетического лечения внутривенным иммуноглобулином G и плазмаферезом [1, 2, 9].

В настоящее время выделяют три механизма, приводя- щих к поражению периферических нервов при COVID-19: прямое повреждение вирусом, нерегулируемый воспали- тельный ответ организма и повреждение, опосредованное антителами [14, 15].

Прямое повреждение. Так же, как и при некоторых вирусных инфекциях (полиовирус, цитомегаловирус или другие коронавирусы человека), SARS-CoV-2 об- ладает нейротропной способностью [14, 15]. Выделяют следующие пути проникновения: кровообращение, ге- матоэнцефалический барьер, ретроградный аксональ- ный транспорт, обонятельный нерв, кишечная нервная систему [14]. Эндотелий, глиальные клетки и нейроны экспрессируют рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) и мембраносвязанную сериновую протеазу 2 (TMPRSS 2), которые необходимы вирусу для последующего проникновения в клетки [16]. При посмертном исследовании пациентов с COVID-19 был обнаружен РНК SARS-CoV-2 в нейроанатомических обла- стях, находящихся в проекции обонятельного тракта [17]. Однако при исследовании методом ПЦР в СМЖ на вирус SARS-CoV-2 у двух из описанных нами пациентов с СГБ была отрицательной.

Нарушение регуляции воспалительного ответа. В фазе цитокинового шторма, возникающего при инфекции COVID-19 в период 2–3-й недели заболевания, повыша- ется уровень ИЛ-2, ИЛ-2R, ИЛ-6, ИЛ-10, интерферона гамма, ФНО-α, CCL2 (C–C motif ligand 2), прокальцито- нина, СРБ, СОЭ [18].

Опосредованное антителами повреждение. IgG к GM1 присутствуют у значительной части пациентов с класси- ческим СГБ, в основном при таких патофизиологических формах, как ОМАН или ОМСАН. Кроме того, антите- ла IgG к GQ1b были обнаружены у 80–95 % пациентов

с синдромом Миллера–Фишера (СМФ). Тем не менее в настоящий момент не найдено значительного сходства между вирусом SARS-CoV-2 и геномом человека [19]. В систематическом обзоре M. Freire et al. только 6 (10 %) из 58 случаев имели положительные антиганглиозидные антитела, в частности 3 из 17 пациентов с синдромом Миллера–Фишера (20 %) [20]. У пациентки Е. при прове- дении иммунологического обследования на определение антител к ганглиозидам получен отрицательный результат. Всем пациентам проводилось ЭНМГ-исследование, при котором был выявлен смешанный, аксонально-де- миелинизирующий характер поражения периферических нервов. Демиелинизация по всему длиннику нерва на- блюдалась у двух пациентов, а у пациентки Е. – только в проксимальных отделах нервов, о чем свидетельствовало

выпадение F-волн.

Дополнительным критерием, подтверждающим диагноз СГБ, является белково-клеточная диссоциация (БКД) при анализе СМЖ. Так, у пациентов с СГБ на фоне SARS-CoV-2 БКД была обнаружена в 71,2 % случаев; при этом среднее значение белка составило 1 г/л и варьировало от 0,49 до 3,20 г/л [1]. В наших случаях у пациентки Е. через 3,5 месяца от начала заболевания уровень белка составил 0,49 г/л, у пациентки Ю. уровень белка был на верхней границе нормы (0,3 г/л), у пациента В. через 20 дней от начала за- болевания – 0,43 г/л. РНК вируса SARS-CoV-2 в ликворе у представленных в литературе пациентов не было вы- явлено, так же, как и у нашей пациентки Е. Пациентам Ю. и В. данное исследование не проводилось.

Одной из представленных пациенток была проведена конфокальная микроскопия роговицы (КМР), при которой выявлены поражение тонких нервных волокон роговицы, а также признаки возможного вирусного воспаления. По- лученные результаты позволяют сделать вывод, что при СГБ страдают все типы нервных волокон, как толстые миелинизированные, так и мало- и немиелинизированные нервные волокна, что может быть причиной невропатиче- ских болей в конечностях, которые наблюдались у одной из пациенток.

Почти во всех описанных в литературе случаях СГБ, ассоциированного с SARS-CoV-2, проводилась патоге- нетическая терапия (ВВИГ – внутривенный иммуно- глобулин G) в дозе 0,4 г/кг в сутки в течение 5 дней или плазмаферез) [6, 10, 21, 22]. Также были описаны пациенты, которые не получали патогенетическую тера- пию, и у которых регистрировалась самопроизвольная положительная динамика в виде регресса симптомов в течение 6 месяцев [23, 24]. В представленных нами случаях у пациента В., а также пациентки Ю. на фоне плазмафереза, несмотря на небольшой объем удаленной плазмы у последней, отмечались полное восстановление двигательного дефекта, регресс бульбарных и тазовых нарушений. Пациентке Е. в связи с поздней постановкой диагноза и постепенным самостоятельным восстанов- лением, патогенетическая терапия не проводилась, что позволяет сделать вывод о возможном постепенном самостоятельном восстановлении неврологического дефицита у пациентов с СГБ на фоне неосложненного течения COVID-19.

Выводы

Таким образом, инфекция SARS-CoV-2 может быть одним из вирусов, способных вызывать дизиммунные нарушения с развитием синдрома Гийена–Барре. Тактика ведения пациентов с синдромом Гийена–Барре после пере- несенной инфекции SARS-CoV-2 не отличается от таковой при других вариантах синдрома Гийена–Барре. Методами лечения являются курсы ВВИГ в дозе 2 г на 1 кг веса в течение 5 дней или плазмаферез со средним объемом удаленной плазы 30–40 мл/кг массы тела. Необходимо помнить о возможном развитии дыхательной недостаточ- ности у пациентов с СГБ, особенно при тяжелом течении самой вирусной инфекции. По нашему наблюдению, пря- мой зависимости между течением и прогнозом синдрома Гийена–Барре и степенью тяжести самой вирусной ин- фекции не отмечено.

У врача любой специальности должна быть насто- роженность в отношении возможного развития острого периферического тетрапареза, как симптома СГБ, после любой перенесенной вирусной инфекции, что позволит улучшить исход заболевания и последующее качество жизни пациентов.

Список литературы / References

1. Sansone P, Giaccari LG, Aurilio C, et al. Post‑Infectious Guillain‑Barré Syndrome Related to SARS‑CoV‑2 Infection: A Systematic Review. Life (Basel). 2021; 11 (2): 167. Published 2021 Feb 21. DOI: 10.3390/life11020167.
2. Jacobs BC, Rothbarth PH, Van der Meché FGA, et al. The spectrum of antecedent infections in Guillain‑Barre’ syndrome: A case‑control study Neurology. 1998; 51: 1110–1115. DOI: 10.1212/WNL.51.4.1110.
3. Parra B, Lizarazo J, Jiménez‑Arango JA, et al. Guillain‑Barré Syndrome Associated with Zika Virus Infection in Colombia. N Engl J Med. 2016; 375 (16): 1513–1523. DOI: 10.1056/NEJMoa1605564.
4. Kim JE, Heo JH, Kim HO, et al. Neurological complications during treatment of Middle East Respiratory Syndrome. J Clin Neurol. 2010; 13 (3): 227–233. DOI: 10.3988/jcn.2017.13.3.227.
5. Tsai LK, Hsieh ST, Chang YC. Neurological manifestations in severe acute respiratory syndrome. Acta Neurol Taiwan. 2005; 14 (3): 113–9. PMID: 16252612.
6. Finsterer, J., Scorza, F. A. Guillain‑Barre syndrome in 220 patients with COVID‑19. Egypt J Neurol Psychiatry Neurosurg 57, 55 (2021). doi.org/10.1186/s41983–021–00310–7
7. Manganotti P, Pesavento V, Buoite Stella A. et al. Miller Fisher syndrome diagnosis and treatment in a patient with SARS‑CoV‑2. J Neurovirol. 2020; 26 (4): 605–606. DOI: 10.1007/s13365–020–00858–9.
8. Lantos JE, Strauss SB, Lin E. COVID‑19‑associated Miller Fisher syndrome: MRI findings. AJNR Am J Neuroradiol. 2020; 41 (7): 1184–6. DOI: 10.3174/ajnr.A6609.
9. Andalib, S., Biller, J., Di Napoli, M. et al. Peripheral Nervous System Manifestations Associated with COVID‑19. Curr Neurol Neurosci Rep 21, 9 (2021). DOI: 10.1007/ s11910–021–01102–5
10. Abu‑Rumeileh S, Abdelhak A, Foschi M, et al. Guillain‑Barré syndrome spectrum associated with COVID‑19: an up‑to‑date systematic review of 73 cases. J Neurol. 2021 Apr; 268 (4): 1133–1170. DOI: 10.1007/s00415–020–10124‑x.
11. Dinkin M, Gao V, Kahan J, et al. COVID‑19 presenting with ophthalmoparesis from cranial nerve palsy. Neurology. 2020 Aug 4; 95 (5): 221–223. DOI: 10.1212/ WNL.0000000000009700.
12. Gutiérrez‑Ortiz C, Méndez‑Guerrero A, Rodrigo‑Rey S, et al. Miller Fisher syndrome and polyneuritis cranialis in COVID‑19. Neurology. 2020 Aug 4; 95 (5): e601–e605. DOI: 10.1212/WNL.0000000000009619.
13. Andalib, S., Biller, J., Di Napoli, M. et al. Peripheral Nervous System Manifestations Associated with COVID‑19. Curr Neurol Neurosci Rep 21, 9 (2021). DOI: 10.1007/ s11910–021–01102–5.
14. Guadarrama‑Ortiz, Parménides et al. Neurological Aspects of SARS‑CoV‑2 Infec‑ tion: Mechanisms and Manifestations. Frontiers in Neurology. Vol. 11. 1039. 4 Sep. 2020, DOI: 10.3389/fneur.2020.01039.
15. Mohammadi, Soheil et al. Understanding the Immunologic Characteristics of Neurologic Manifestations of SARS‑CoV‑2 and Potential Immunological Mech‑ anisms. Molecular Neurobiology. Vol. 57, 12 (2020): 5263–5275. DOI: 10.1007/ s12035–020–02094‑y.
16. Rabi, Firas A et al. SARS‑CoV‑2 and Coronavirus Disease 2019: What We Know So Far. Pathogens (Basel, Switzerland). Vol. 9,3231. 20 Mar. 2020, DOI: 10.3390/ pathogens9030231.
17. Meinhardt J, Radke J et al. Olfactory transmucosal SARS‑CoV‑2 invasion as a port of central nervous system entry in individuals with COVID‑19. Nat Neurosci. 2021 Feb; 24 (2): 168–175. DOI: 10.1038/s41593–020–00758–5.
18. López‑Collazo, Eduardo et al. Immune Response and COVID‑19: A mirror image of Sepsis. International Journal of Biological Sciences. Vol. 16, 14. 2479–2489. 9 Jul. 2020, DOI: 10.7150/ijbs.48400.
19. Keddie, Stephen et al. Epidemiological and cohort study finds no association between COVID‑19 and Guillain‑Barré syndrome. Brain: A Journal of Neurology. Vol. 144,2 (2021): 682–693. DOI: 10.1093/brain/awaa433.
20. Freire M, Andrade A, Sopeña B, et al. Guillain Barré syndrome associated with COVID‑19‑ lessons learned about its pathogenesis during the first year of the pandemic, a system‑ atic review. Autoimmun Rev. 2021; 20 (8): 102875. DOI: 10.1016/j.autrev.2021.102875.
21. Agosti E., Giorgianni, D’Amore F et al. Is Guillain‑Barrè syndrome triggered by SARS‑CoV‑2? Case report and literature review. Neurological Sciences.2021; 42: 607–612. DOI: 10.1007/s10072–020–04553–9.
22. Granger A, Omari M, Jakubowska‑Sadowska K, et al. SARS‑CoV‑2‑Associated Guil‑ lain‑Barre Syndrome with Good Response to Plasmapheresis. J Clin Neuromuscul Dis. 2020 Sep; 22 (1): 58–59. DOI: 10.1097/CND.0000000000000310.
23. Dinkin M, Gao V, Kahan J, et al. COVID‑19 presenting with ophthalmoparesis from cranial nerve palsy. Neurology. 2020 Aug 4; 95 (5): 221–223. DOI: 10.1212/ WNL.0000000000009700.
24. Gutiérrez‑Ortiz C, Méndez‑Guerrero A, Rodrigo‑Rey S, et al. Miller Fisher syndrome and polyneuritis cranialis in COVID‑19. Neurology. 2020 Aug 4; 95 (5): e601–e605. DOI: 10.1212/WNL.0000000000009619.

Статья поступила / Received 23.01.23 Получена после рецензирования / Revised 05.02.23 Принята к публикации / Accepted 06.02.23

Сведения об авторах

Ахмеджанова Луиза Талгатовна, к.м.н., доцент кафедры нервных болезней

и нейрохирургии Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского1. ORCID: 0000‑0002‑7384‑6715

Захаров Владимир Владимирович, д.м.н., проф. кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины им. Склифосовского1

Дроздова Екатерина Александровна, к.м.н., невролог, нейропсихолог‑ афазиолог, зав. неврологическим отделением для больных ОНМК РСЦ № 12. ORCID: 0000‑0002‑3000‑9933

Джуккаева Софья Альбертовна, невролог университетской клинической больницы № 31

Исайкин Алексей Иванович, к.м.н., доцент кафедры нервных болезней

и нейрохирургии Института клинической медицины им. Склифосовского1. ORCID: 0000–003–4950–144X

Сурнина Зоя Васильевна, к.м.н., с.н.с. отдела патологии оптических сред глаза3. ORCID: 0000‑001‑5692‑1800

1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва 2ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница

№ 13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода», Нижний Новгород 3ФГБНУ «Научно‑исследовательский институт глазных болезней имени М. М. Краснова» Минобрнауки России, Москва

Автор для переписки: Ахмеджанова Луиза Талгатовна. E‑mail: luiziana78@mail.ru

About authors

Akhmedzhanova Luiza T., PhD Med, associate professor at Dept of Nervous Diseases and Neurosurgery, Institute of Clinical Medicine n.a. N. V. Sklifosovsky1. ORCID: 0000‑0002‑7384‑6715

Zakharov Vladimir V., DM Sci (habil.), professor at Dept of Nervous Diseases and Neurosurgery, Institute of Clinical Medicine n.a. N. V. Sklifosovsky1

Drozdova Ekaterina A., PhD Med, neurologist, neuropsychologist‑aphasiologist, head of Neurological Dept for Patients2.

ORCID: 0000‑0002‑3000‑9933

Dzhukkaeva Sofya A., neurologist at University Clinical Hospital No. 31

Isaikin Alexei I., PhD Med, associate professor at Dept of Nervous Diseases and Neurosurgery, Institute of Clinical Medicine n.a. N. V. Sklifosovsky1.

ORCID: 0000–003–4950–144X

Surnina Zoya V., PhD Med, senior researcher at Dept of Pathology of the Optical Media of the Eye3. ORCID: 0000‑001‑5692‑1800

1I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia

2City Hospital No. 13 of the Avtozavodsky District of Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod, Russia

3Research Institute of Eye Diseases n.a. M. M. Krasnov, Moscow, Russia

Corresponding author: Akhmedzhanova Luiza T. E‑mail: luiziana78@mail.ru