Особенности клинической картины пневмонии, вызванной вирусом SARS-COV-2, у детей

Т.А. Руженцова, д.м.н., проф. образовательного центра, рук. отдела клинических исследований¹

Д.А. Хавкина, ведущий специалист отдела клинических исследований¹

П.В. Чухляев, ведущий специалист отдела клинических исследований¹

А.А. Гарбузов, методист отдела клинических исследований¹

Р.В. Попова, лаборант-исследователь клинического отдела инфекционной патологии¹, врач²

Н.А. Мешкова, студентка III курса Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова³

¹ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва

²ГБУЗ МО «Мытищинская городская клиническая больница», г. Мытищи

³ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва

Features of clinical picture of pneumonia caused by SARS-COV-2 virus in children

T.A. Ruzhentsova, D.A. Khavkina, P.V. Chukhlyaev, A.A. Garbuzov, R.V. Popova, N.A. Meshkova

Central Research Institute of Epidemiology, Moscow; Mytishchi City Clinical Hospital, Mytishchi; First Moscow State Medical University n. a. I.M. Sechenov, Moscow; Russia

Резюме

Цель исследования. Изучить особенности клинических проявлений пневмоний, развившихся у детей, больных COVID-19. Материалы и методы. Проанализированы данные историй болезней 36 детей в возрасте от 8 месяцев до 17 лет, которые находились на стационарном лечении в детском инфекционном отделении Мытищинской городской клинической больницы по поводу подтвержденной пневмонии с выделением вируса SARS-CoV-2. Всем детям в первый день госпитализации было проведено обследование: клинический осмотр, пульсоксиметрия, общеклинические анализы крови и мочи; рентгенологическое исследование или компьютерная томография органов грудной клетки, биохимический анализ крови; коагулограмма; анализ мазка из носоглотки и зева на РНК вируса SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции. Повторные лабораторные и инструментальные исследования проводились через 5–7 дней или чаще при необходимости. Все пациенты получали терапию в соответствии с действующими временными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Результаты. Большинство (97%) пациентов имели среднюю степень тяжести, 3% – легкую. Основными клиническими симптомами были выраженная интоксикация, редкий сухой кашель, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, жесткое дыхание. У 36% больный выявлена одышка при беспокойстве или физической нагрузке. Сухие хрипы выслушивали также у 36%, чаще в нижних отделах. По локализации превалировала правосторонняя (78%) верхнедолевая (58%) пневмония. У 64% детей присутствовали нарушения функции желудочно-кишечного тракта различного генеза, у 17% – экзантема. Выводы. У детей при пневмониях, вызванных SARS-CoV-2, как правило, преобладает синдром интоксикации, отсутствует типичная аускультативная симптоматика, нередко отмечается диарея, иногда – экзантема, энантема, ринофарингит. По данным лабораторных исследований, чаще выявляются лимфопения с нормальным уровнем лейкоцитов, повышение С-реактивного белка; показатели биохимического анализа крови и общего анализа мочи остаются без значимых изменений.

Ключевые слова: COVID-19, SARS-CoV-2, вирусная пневмония, коронавирус, пневмония, диарея, сыпь, крапивница.

Summary

Aim. To study the features of the clinical manifestations of pneumonia that developed in children with COVID-19. Materials and methods. The data of the case histories of 36 children aged from 8 months to 17 years, who were hospitalized in the children’s infectious diseases department of the Mytishchi City Clinical Hospital, were analyzed for confirmed pneumonia with the release of the SARS-CoV-2 virus. On the first day of hospitalization, all children underwent examination: clinical examination, pulse oximetry, general clinical blood and urine tests; X-ray examination or computed tomography of the chest organs, biochemical blood test; coagulogram; analysis of a swab from the nasopharynx and pharynx for SARS-CoV-2 virus RNA by polymerase chain reaction. Repeated laboratory and instrumental studies were carried out after 5–7 days or more often if necessary. All patients received therapy in accordance with the current interim guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection COVID-19. Results. Most (97%) patients had moderate severity, 3% were mild. The main clinical symptoms were severe intoxication, a rare dry cough, an increase in body temperature to subfebrile numbers, and harsh breathing. In 36% of the patient, shortness of breath was revealed with anxiety or physical exertion. Dry rales were also heard in 36%, more often in the lower sections. By localization, right-sided (78%) upper lobe (58%) pneumonia prevailed. In 64% of children there were dysfunctions of the gastrointestinal tract of various origins, in 17% was exanthema. Conclusions. In children with pneumonia caused by SARS-CoV-2, as a rule, intoxication syndrome predominates, typical auscultatory symptoms are absent, diarrhea is often noted, sometimes exanthema, enanthema, rhinopharyngitis. According to laboratory studies, lymphopenia with a normal level of leukocytes, an increase in C-reactive protein are more often detected; indicators of biochemical blood analysis and general urine analysis remain unchanged.

Key words: COVID-19, SARS-CoV-2, viral pneumonia, coronavirus, pneumonia, diarrhea, rash, urticaria.

Введение

Коронавирусная инфекция нового типа – COVID-19 на сегодняшний день является наиболее актуальной проблемой среди инфекционных болезней. Одной из основных особенностей вируса SARS-CoV-2 считается его способность проникать в клетки посредством белка, взаимодействующего с рецепторами ангиотензин-превращающего фермента 2-го типа (АПФ-2) [1–3]. Имеются обоснованные предположения, что тяжесть течения инфекции связана с числом рецепторов, с которыми может взаимодействовать вирус. Преобладание легких и бессимптомных форм у детей, возможно, связано с меньшим количеством рецепторов-мишеней в детском возрасте [4–6]. Первоначально данных о высокой заболеваемости и распространенности коронавирусной инфекции среди детей не имелось, но эпидемические очаги, формирующиеся в семьях, вскоре опровергли первые предположения. По данным многочисленных наблюдений, было показано, что в большинстве случаев симптоматика COVID-19 в педиатрической практике менее тяжелая, имеет как сходства, так и особенности по сравнению с проявлениями у взрослых.

В течение многих лет повседневная практика показывала, что при пневмониях в большинстве случаев отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В то же время при вирусной или атипичной этиологии в отсутствии типичных бактериальных возбудителей характерен нормоцитоз или лейкопения, развивающаяся, как правило, при тяжелом течении. При появлении нового варианта коронавируса SARS-CoV-2 почти сразу стало очевидно, что этот возбудитель становится причиной вирусной пневмонии, которая сопровождается нормоцитозом или лейкопенией с лимфопенией, что наблюдается и при некоторых других вирусных инфекциях с тенденцией к полиорганному поражению. Результаты биохимического анализа крови, а также некоторые из показателей коагулограммы, как правило, исключают или подтверждают развитие осложнений или нежелательных явлений.

В то же время нередкой ошибкой педиатров по-прежнему остается исключение диагноза пневмонии при нормальных показателях клинического анализа крови [7]. Несмотря на отсутствие отклонений от референсных пределов в результатах лабораторных показателей, у некоторых пациентов отмечаются выраженные изменения в легких и других органах.

Рецепторы АПФ-2, которые присутствуют в разных тканях, в том числе на клетках эпителия желудочно-кишечного тракта, на эндотелии кровеносных сосудов. Почти с самого начала изучения новой коронавирусной инфекции стало понятно, что, наряду с симптомами поражения дыхательных путей и интоксикацией, у пациентов нередко отмечаются желудочно-кишечные нарушения и симптомы поражения других органов [2, 8, 9]. В некоторых случаях сложно определить, связана ли симптоматика с основным инфекционным агентом, другой присоединяющейся флорой или же с проводимой терапией.

Цель работы: изучить особенности клинических проявлений пневмоний, развившихся у детей, больных COVID-19.

Материалы и методы

Проанализированы данные историй болезней 36 детей в возрасте от 8 месяцев до 17 лет, которые находились на стационарном лечении в детском инфекционном отделении Мытищинской городской клинической больницы по поводу подтвержденной пневмонии с выделением вируса SARS-CoV-2. Дети были в возрасте от 8 месяцев до 18 лет. Большинство пациентов были в возрасте от 8 месяцев до 3 лет – 13 (36%) человек, с 3 до 6 лет – 8 (22%) человек, с 6 до 10 лет – 5 (14%) детей, старше 10 лет – 10 (28%) детей. Наблюдение проводили в период с марта по июль 2020 года.

Дети были госпитализированы на третьи–восьмые сутки от момента появления первых симптомов коронавирусной инфекции.

Всем пациентам проводили клинический осмотр, по показаниям – рентгенографию или компьютерную томографию легких, анализы крови – клинический и биохимический, коагулограмму, общий анализ мочи. Вирус SARS-CoV-2 во всех случаях был идентифицирован в мазках из носа и зева методом полимеразной цепной реакции. При биохимическом анализе сыворотки крови определяли количество общего белка, общего билирубина, аспарагиновой трансаминазы (АСТ), аланиновой трансаминазы (АЛТ), глюкозы, креатинина, C-реактивного белка, натрия, хлора, калия.

Все пациенты получали стандартную терапию в соответствии с временными методическими рекомендациями, по показаниям дополнительно – другие препараты. Все дети в период лечения находились на щадящей диете и получали терапию в соответствии с действующими временными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Схемы лечения у всех пациентов содержали противовирусные и антибактериальные лекарственные средства и пробиотики. В качестве этиотропной терапии назначали интерфероны: Гриппферон назально – 31 (86%) ребенку детей, Кипферон – 5 (14%) детям, цефалоспорины (цефтриаксон внутримышечно) – 35 (97%) детям или макролиды (азитромицин перорально) – 1 (3%) ребенку. Из пробиотических составов дети получали Бифидумбактерин – 32 (89%) ребенка или Бак-Сет – 4 (11%). Дополнительно назначали муколитики – 35 (97%) детям, бронхолитики (Беродуал) 23, 64%) детям, антисептики (Мирамистин) 31 (86%) ребенку, кортикостероиды (дексаметазон внутримышечно) – 13 (36%); антигистаминные препараты – 9 (25%), викасол внутримышечно – 5 (14%), энтеросорбенты – 5 (14%), ферменты – 24 (67%), внутривенно регидратационные глюкозо-солевые растворы – 5 (14%), жаропонижающие (парацетамол) – при температуре более 38 °С – 1 (3%) ребенку.

Информированное согласие на использование обезличенной информации из историй болезней для научных целей и публикаций от родителей и (или) подростков старше 14 лет было получено.

Пациенты находились под наблюдением в стационаре от 8 до 15 дней. Повторные лабораторные обследования проводили не реже раза в 7 дней, по показаниям – чаще.

Результаты и обсуждение

Большинство пациентов (35 детей – 97%) имели среднюю степень тяжести заболевания. У 1 (3%) ребенка отмечилась неярко выраженная катаральная симптоматика, незначительная вялость, минимальные рентгенологические изменения, что послужило обоснованием легкой формы COVID-19.

Основными клиническими симптомами, выявленными в той или иной степени выраженности у всех детей с момента поступления в стационар, были интоксикация со снижением аппетита, слабостью, сонливостью, утомляемостью, сухой кашель (табл. 1). Температура тела была выше нормы было у 97% пациентов, максимальное значение составило 38,2 °С, а у одного ребенка сохранялась в норме в течение всего периода заболевания.

Наиболее часто – у 34 (94%) детей, отмечали выраженную интоксикацию со слабостью, сонливостью, повышенной утомляемостью и снижением аппетита, редкий сухой кашель, повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37,3–38,0 °С).

У 36% детей была выявлена одышка при беспокойстве или физической нагрузке, сопровождавшаяся увеличением частоты дыхательных движений по сравнению с возрастной нормой. При этом сатурация кислородом сохранялась в пределах нормальных или незначительно сниженных значений (95–99%).

Таблица 1

Частота выявления различных симптомов у детей, госпитализированных по поводу пневмонии, вызванной SARS-CoV-2 (n = 36), абс.

Примечание: * – симптом оценен только в группе детей старше 3 лет (n = 23).

Среди внелегочных проявлений более чем у половины пациентов отмечали диарею, реже – кожные уртикарные высыпания и ринофарингит, что представлено в таблице 1. Стул был жидким, слизистым, в единичных случаях (14% общего числа детей) с прожилками крови. Частота стула у большинства детей была до пяти раз в сутки, максимально – до восьми. Рвоты не было отмечено ни в одном случае.

Высыпания сопровождались незначительным или умеренным зудом. В большинстве случаев на фоне экзантемы на слизистой оболочке полости рта наблюдалась умеренно яркая энантема.

Болевой синдром оценен только в группе старше 3 лет. Как видно из таблицы 1, среди детей, которые могли описать жалобы боли как в грудной клетке, так и в животе, таковые встречались часто, что, безусловно, может быть связано не только с поражением внутренних органов, но и с мышечными болями на фоне интоксикации.

При аускультации у всех детей отмечено жесткое дыхание (табл. 2). Хрипы выслушивались менее чем у половины (у 36%) пациентов, чаще в нижних отделах.

Таблица 2

Основные симптомы поражения легких, выявленные у детей, госпитализированных по поводу пневмонии, вызванной SARS-CoV-2 (n = 36), абс.

По данным рентгенографии или КТ легких, воспалительные очаги чаще имели правостороннюю (78%) верхнедолевую (58%) локализацию, что в целом более характерно для атипичной этиологии ранее известных пневмоний.

По данным клинического анализа крови у детей, больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, более чем у половины пациентов отмечалась лимфопения с нормальным числом лейкоцитов, реже – лейкопения, что представлено в таблице 3. В ряде случаев наблюдались тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

По результатам общего анализа мочи, изменений не наблюдалось.

Таблица 3

Основные изменения, выявленные по результатам клинического анализа крови у детей, госпитализированных по поводу пневмонии, вызванной SARS-CoV-2 (n = 36), абс.

При анализе анамнеза и клинической картины в динамике было установлено, что общая продолжительность заболевания составляла от 10 до 23 дней. Длительность лихорадки не превышала 7 дней, чаще период субфебрилитета продолжался до 5 суток. Было обращено внимание на динамику особенностей кашля у многих пациентов: вначале – влажный, по данным анамнеза, а затем – редкий, сухой.

Диарея чаще отмечалась с четвертых–пятых суток заболевания и продолжалась от 3 до 5 дней. У большинства пациентов диарейный синдром появлялся на фоне проводимой терапии, однако у некоторых (22%) пациентов был отмечен еще до начала лечения.

По данным анамнеза и наблюдений в динамике заболевания, высыпания у детей появлялись с первых до восьмых суток развития симптоматики COVID-19, сохранялись в течение от 1 до 7 суток.

Положительный ответ на терапию был достаточно быстрый, коррекции схемы в большинстве случаев не требовалось. После купирования лихорадочного синдрома и диареи нередко оставались жалобы на плохой аппетит, тошноту, дискомфорт после еды, метеоризм, что было поводом для назначения ферментозаместительной терапии. Эти симптомы свидетельствуют о, вероятно, развивающейся при коронавирусной ферментопатии, возможно, с поражением поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, что требует проведения дальнейших исследований.

Таким образом, анализ клинической картины пневмоний у находившихся под наблюдением детей, больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, показал, что основными проявлениями были выраженные симптомы интоксикации в виде слабости, сонливости, повышенной утомляемости и снижения аппетита, сухого кашеля и повышения температуры тела. В целом спектр выявленных симптомов соответствует описанным ранее [2, 9, 10]. Однако по частоте выявления имеются существенные отличия. Так, у детей с пневмониями, истории болезней которых были проанализированы, отмечали меньшую выраженность лихорадочного синдрома, менее тяжелое течение с отсутствием необходимости в терапии кислородом, но существенно бóльшую частоту случаев лимфопении, чем отмечено в публикациях [2]. Аускультативно в легких выслушивались жесткое дыхание, одышка при беспокойстве или физической нагрузке, сухие хрипы (чаще в нижних отделах). По локализации превалировала правосторонняя верхнедолевая пневмония, что не было отмечено в доступных публикациях. Диарея и абдоминальные боли были зарегистрированы нами существенно чаще, чем это было отмечено другими авторами [9]. Различия, по сравнению с опубликованными ранее данными, могут быть связаны как с особенностями циркулирующего варианта коронавируса, так и с возрастом, особенностями питания и генетическими факторами в анализируемой популяции.

Купирование как основных симптомов пневмонии, так и диареи, и экзантемы на фоне проведения противовирусной и антибактериальной терапии указывает на непосредственное участие вируса SARS-CoV-2 в патогенезе заболевания. Этот факт может опровергать возможную роль дисбиотических нарушений и дисфункцию гепатобилиарной системы в формировании диарейного синдрома. Большая частота регистрации желудочно-кишечных нарушений, в том числе у многих детей до начала курса терапии, выявление сыпи подтверждают тропность коронавируса не только к дыхательной системе, но и другим органам и тканям, на что было обращено внимание ранее [1, 2, 4–6, 10]. В то же время выявленные нами существенные особенности течения пневмоний, вызванных новым коронавирусом SARS-CoV-2 у детей, требуют дальнейшего изучения.

Выводы

1. У госпитализированных детей с пневмониями, вызванными SARS-CoV-2, как правило, преобладал синдром интоксикации, отсутствовала типичная аускультативная симптоматика, нередко отмечалась диарея, иногда – экзантема, энантема, ринофарингит.

2. По данным лабораторных исследований, чаще была выявлена лимфопения с нормальным уровнем лейкоцитов, повышение С-реактивного белка; показатели биохимического анализа крови и общего анализа мочи оставались без значимых изменений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Список литературы

1. Lu X, Zhang L, Du H, Zhang J, Li YY, Qu J, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020 Mar 18. DOI: 10.1056/NEJMc2005073.
2. Qiu H, Wu J, Hong L, Luo Y, Song Q, Chen D. Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020; S1473–3099 (20) 30198-5. DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30198-5.
3. Wang Y, Liu Y, Liu L, et al. Clinical outcome of 55 asymptomatic cases at the time of hospital admission infected with SARS-Coronavirus-2 in Shenzhen, China. J Infect Dis 2020.
4. Хавкина Д.А., Руженцова Т.А., Чухляев П.В., Гарбузов А.А., Шушакова Е.К. Роль дезинтоксикационной и антиоксидантной терапии в лечении СOVID-19: теория и практика. Эпидемиология и инфекционные болезни: актуальные вопросы. 2020; 2 (10): 62–69. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/epidem.2020.2.62-69.
5. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID 19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2020; 34: e212–e213. DOI: 10.1111/jdv.16387.
6. Tang K, Wang Y, Zhang H, Zheng Q, Fang R, Sun Q. Cutaneous manifestations of the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A brief review [published online ahead of print, 2020 May 7]. Dermatol Ther. 2020; e13528. DOI: 10.1111/dth.13528.
7. Taylor S, Lopez P, Weckx L, Borja-Tabora C, Ulloa-Gutierrez R, Lazcano-Ponce E, et al. Respiratory viruses and influenza-like illness: epidemiology and outcomes in children aged 6 months to 10 years in a multi-country population sample. J Infect. 2017 Jan; 74 (1): 29–41. DOI: 10.1016/j.jinf.2016.09.003.
8. C. Galván Casas, A. Català, G. Carretero Hernández, P. Rodríguez-Jiménez, D. Fernández Nieto, A. Rodríguez-Villa Lario, I. Navarro Fernández, R. Ruiz-Villaverde, D. Falkenhain, M. Llamas Velasco, J. García-Gavín, O. Baniandrés, C. González-Cruz, V. Morillas-Lahuerta, X. Cubiró, I. Figueras Nart , G. Selda-Enriquez, J. Romaní, X.Fustà-Novell, A. Melian-Olivera, M. Roncero Riesco, P. Burgos-Blasco, J. Sola Ortigosa, M. Feito Rodriguez, I. García-Doval. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. British Journal of Dermatology 2020 https://doi.org/10.1111/bjd.19163.
9. Wei-jie Guan et all. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708–1720. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032.
10. Попова Р.В., Руженцова Т.А., Хавкина Д.А., Чухляев П.В., Гарбузов А.А., Мешкова Н.А. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта при COVID-19 у детей. Проблемы особо опасных инфекций. 2020; 3: 154–157. DOI: 10.21055/0370-1069-2020-3-154-157.

Подписка на журнал

https://medalfavit.ru/product/jepidemiologija-i-gigiena/